Plano de saúde negou internação: o que fazer

Urgência e emergência: cobertura obrigatória, sem autorização prévia

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A Resolução Normativa da ANS nº 566/2022 detalha como essa garantia funciona na prática: quando não há prestador disponível no município do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em outro prestador, ou o transporte até uma unidade apta a atender, e o parágrafo 3º do artigo 4º dessa resolução é claro ao afirmar que essa garantia se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e nº 13, de 1998.

Na prática, isso quer dizer que, diante de um quadro de urgência ou emergência caracterizado pelo médico assistente, a operadora não pode condicionar o atendimento a uma autorização anterior, nem usar o tempo de análise como motivo para atrasar a internação.

Internação eletiva: o prazo que a ANS estabelece

Para internação eletiva, ou seja, marcada com antecedência e sem caráter de urgência, o artigo 3º, inciso XIII, da RN 566/2022 fixa o prazo máximo de atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis, contados a partir da data em que o beneficiário demanda o serviço ou procedimento.

Esse prazo vale para o acesso a algum prestador da rede credenciada, não necessariamente ao prestador específico escolhido pelo beneficiário. Se a operadora não conseguir viabilizar o atendimento dentro do prazo com a rede própria, ela deve seguir as regras de indisponibilidade previstas na mesma resolução, que incluem buscar prestador fora da rede ou em município vizinho, sob sua responsabilidade financeira.

Como funciona a comunicação de uma negativa

Desde a entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 623/2024, em julho de 2025, a operadora tem, em regra, até 10 dias úteis para responder a pedidos de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internações eletivas, e deve comunicar qualquer negativa de cobertura de forma formal e por escrito, com a justificativa técnica ou contratual, independentemente de o beneficiário pedir essa justificativa. A comunicação verbal ou apenas por aplicativo, sem acesso à justificativa formal, não substitui essa obrigação.

Guardar essa comunicação por escrito, com data e com a justificativa apresentada, é o que permite depois levar o caso à ANS ou à Justiça, se for o caso.

O que fazer diante de uma negativa

O primeiro passo costuma ser pedir a justificativa formal da negativa à própria operadora, por escrito, se ela ainda não tiver sido enviada dessa forma. O segundo é registrar uma reclamação na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site gov.br/ans, informando o número do protocolo de atendimento que a operadora é obrigada a fornecer. A ANS pode notificar a operadora e, em casos de descumprimento reiterado, aplicar sanções administrativas.

Quando a urgência do caso não permite esperar pela resposta administrativa, muitas famílias buscam orientação jurídica para avaliar uma medida judicial. Este site não avalia caso individual nem aponta advogado ou escritório; a decisão sobre qual caminho seguir é de cada beneficiário, com quem o acompanha.